더행복한흉부외과 의원

초진예약,상담 02.6954.0202 / 재진예약 02.6954.0502 평일 09:30-18:00 / 토요일 09:30-15:30

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의무기록 열람 및 재발급

더행복한 흉부외과에 의무기록 열람 및 사본발급 계획이 있으신 경우
환자 분의 소중한 시간을 위해 예약 후 방문해 주시기 바랍니다.

환자 본인인 경우
본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증
(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

환자의 동의를 받는 경우

환자의 배우자,
직계존속 · 비속 또는
배우자의 직계 존속
- 신청자의 신분증 또는 신분증 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 직계 가족임을 확인할 수 있는 서류
- 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서
   (단, 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 제외)
- 환자 본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우는 제외)
  ※형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이 점 유의하시기 바랍니다.
  동의서 다운로드 :

환자가 지정하는
대리인
- 신청자의 신분증 또는 신분증 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
- 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
  (단, 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록등본을 첨부)
- 환자 본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우는 제외
  환자가 만 17세 미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우에는 부모의 신분증 사본 첨부)
  동의서 다운로드 :
  위임장 다운로드 :

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

혼자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청할 수 있습니다.
형재자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않으므로 이 점 유의하시기 바랍니다.

환자가
사망한 경우
- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록사본 발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
- 대리인(위임 받은 자)의 신분증 사본

환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을
할 수 없는 경우
- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환· 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록사본 발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
- 대리인(위임 받은 자)의 신분증 사본

환자가
행방불명인 경우
- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록사본 발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
- 대리인(위임 받은 자)의 신분증 사본

환자가
의사무능력자인 경우
- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록사본 발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
- 대리인(위임 받은 자)의 신분증 사본

예외 상황
- 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제· 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속 〮비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 합니다.

(확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.03.07 개정)
확인서 다운로드 :

관련근거 의료법 제 21조

하기 양식(위임장, 동의서)은 환자 대리인이 환자를 대신하여
병원 진료 이용, 제증명 서류 및 약 처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015.05.28. 개정서식)

진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식

진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식

진료기록 열람 및 사본발급 확인서 양식

※ 유의사항

- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 합니다.
- 만 17세 미만으로 주민등록증이 미 발급된 경우에는 신분증 사본이 없어도 되지만 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 합니다.
- 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
- 동의서 및 위임장의 자필 서명의 경우, 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하여야 합니다.
- 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내에 발급받은 경우만 인정합니다.

※ 의무기록 및 영상 CD/DVD 복사 비용

- 의무기록복사비 : 1-5매의 경우 매당 1,000원 / 6매부터 1매당 100원 추가
- 영상 CD : 1장당 10,000원 [보건복지부고지 제2017-166호 (의료법 45조의 3항) 의료기관 제증명수수료]